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Tratamento oncológico e cardiotoxicidade

Autoras: Gabriele Rêgo, Isadora Cezar e Pedro Elias.


Estudos apontam que entre 2023-2025, são esperados 704 mil casos novos de câncer no Brasil. Em 2019, a doença foi responsável por 232.040 óbitos no país. Sabemos que nas últimas décadas os tratamentos oncológicos tiveram progressos, aumentando a sobrevida dos pacientes, no entanto, algumas repercussões do tratamento podem prejudicar a qualidade de vida dessas pessoas.


O que é a cardiotoxicidade e por que acontece?


Durante esse tratamento são realizados alguns planos terapêuticos que podem envolver a imunoterapia, a radioterapia e uma das opções mais conhecidas e efetivas no combate ao câncer, a quimioterapia. Dentre estas, a quimioterapia é notoriamente a maior causadora de injúria cardíaca, a cardiotoxicidade. A cardiotoxicidade é o dano causado ao coração, que pode ocorrer no sistema elétrico, vascular e muscular cardíaco.


Quandocompromete o sistema elétrico, podemos observar que a pessoa com cardiotoxicidade pode apresentar taquicardias, arritmias, alterações da condução elétrica, como o bloqueio de ramo e até fibrilação atrial.


Quando o dano ocorre no sistema vascular, esse indivíduo pode apresentar quadro de tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar) e síndrome coronariana aguda. Nos casos em queo músculo cardíaco é afetado, o paciente pode apresentar insuficiência cardíaca, com repercussão direta do ponto de vista clínico (redução da fração de ejeção) e funcional (tolerância ao esforço), para a qual há redução da expectativa e qualidade de vida, pericardite crônica, derrame pericárdico, dentre outras.



(I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia)


Principais sintomas

  • Inchaço nas pernas de forma simétrica;

  • Falta de ar em atividades que antes eram realizadas normalmente;

  • Falta de ar ao se deitar, que melhora ao sentar;

  • Fadiga muscular.


Fisiopatologia e quimioterápicos


As medicações que determinam lesões irreversíveis recebem a classificação de agentes tipo I, estando entre elas as antraciclinas. As que não determinam destruição celular irreversível, são denominadas como agentes tipo II e entre elas está a trastuzumabe. Sendo assim, a manifestação fisiopatológica da cardiotoxicidade depende do tipo de agente.


Antraciclinas

A cardiotoxicidade das antraciclinas tem sido atribuída a injúrias que induzem apoptose celular, alterações do metabolismo do ferro, desregulação no metabolismo do cálcio e disfunção mitocondrial. Esses eventos parecem estar ligados ao estresse oxidativo causado pela produção de espécies reativas de oxigênio, resultando em fibrose e necrose miocárdica.


Trastuzumabe

A Trastuzumabe tem relação com o efeito cardiodepressor usualmente transitório e reversível. A toxicidade atribuída ao trastuzumabe não é bem esclarecida.


Fatores de risco associados a trastuzumabe

Fatores de risco cardiotóxicos associados ao uso de antineoplásicos de trastuzumabe, incluem a pré-existência de hipertensão arterial sistêmica e um índice de massa corporal superior a 25. Pacientes oncológicos com idade ≥70, com histórico de doença cardíaca e/ou diabetes associada, aumentam a incidência de efeitos cardiotóxicos com uso da trastuzumabe.


Estratégias para limitar a cardiotoxicidade

Estudos apontam que várias estratégias clínicas têm sido desenvolvidas e postas em prática com o objetivo de atenuar a cardiotoxicidade do trastuzumab sem comprometer significativamente a sua eficácia terapêutica. Dentre elas estão a utilização de combinação otimizada de quimioterapia, o encurtamento do tratamento e o acompanhamento controlado pós-tratamento.


Como prevenir a cardiotoxicidade e melhorar a qualidade de vida do paciente

Faz-se necessário que os pacientes oncológicos recebam o acompanhamento multidisciplinar, incluindo um médico cardio-oncologista para que ele realize uma avaliação precoce dos riscos. Exames como, eletrocardiograma, utilização de biomarcadores cardioespecíficos e métodos de imagem são ferramentas que podem auxiliar e apontar precocemente as alterações cardíacas. É importante que essas pessoas busquem manter hábitos de vida saudáveis, incluindo uma melhor alimentação e uma rotina atividades físicas dentro do que é possível para aquele paciente. Cuidados como estes trazem benefícios que visam melhorar a qualidade de vida e reduzir os riscos de desenvolver problemas cardíacos.


Diagnóstico:


É fundamental diagnosticar precocemente a cardiotoxicidade para proteção dos pacientes e iniciar um processo de cardioproteção. Para diagnosticar corretamente a cardiotoxicidade é necessário parâmetros clínicos, exames laboratoriais e diagnósticos por Imagens. Apesar da toxicidade apresentar sinais e sintomas específicos, o diagnóstico por esse meio acontece de forma tardia.


Dentro dos exames laboratoriais os mais utilizado são os biomarcadores cardíacos, principalmente a troponina I. Esse biomarcador cardíaco apresenta código genético e sequência de aminoácidos específica, o que possibilita a identificação isolada de lesão do cardiomiócito. Dentre os exames de imagem o eletrocardiograma é muito utilizado por não ser invasivo para o paciente, através desse exame é possível detectar arritmias ventriculares e supraventriculares, como a fibrilação atrial, assim o clínico será alertado para presença de lesão estrutural cardíaca. Outro recurso importante é a ressonância magnética cardíaca, considerada o padrão ouro para avaliar volumes, massas e fração de ejeção do ventrículo esquerdo.


O papel da Reabilitação Cardíaca na cardiotoxicidade


A prática de exercícios físicos e seus benefícios estão bem estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Estudos atuais relatam que o aumento da atividade física após o diagnóstico do câncer diminuiu o risco de mortalidade.


  • A reabilitação e a atividade física podem oferecer benefícios como:

  • Redução do crescimento ou recorrência do tumor;

  • Fortalecimento do sistema imunológico;

  • Redução da fadiga oncológica;

  • Aumento do consumo de oxigênio;

  • Atenuação da atividade inflamatória gerada pelo câncer;

  • Redução dos efeitos metabólicos causados pela imobilidade e pela quimioterapia;

  • Redução dos riscos de complicações cardiovascular;

  • Melhorar a qualidade de vida;


Apesar dos benefícios, o exercício físico pode também pode trazer malefícios ao paciente quando prescrito de forma incorreta. Carga e volume de treino excedentes, por exemplo, podem elevar o quadro inflamatório e resultar em perda de massa muscular, por isso é muito importante buscar o acompanhamento com um profissional da saúde para estabelecer o programa de treinamento individualizado.


Referencias:


Hajjar LA, Costa IBS da S da, Lopes MACQ, Hoff PMG, Diz MDPE, Fonseca SMR, et al.. Diretriz Brasileira de Cardio-oncologia – 2020. Arq Bras Cardiol [Internet]. 2020Nov;115(5):1006–43. Available from: https://doi.org/10.36660/abc.20201006


Adão R, Keulenaer G, Leite AM, Brás-Silva C. Cardiotoxicidade associada à terapêutica oncológica: mecanismos fisiopatológicos e estratégias de prevenção. Rev Port Cardiol. 2013;32. 395–409. 10.1016/j.repc.2012.11.002

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